Ficha de inscrição de participante para uso de médicos(a) 2024(Obrigatório)
Grupo de apoio e encontros mensais qualquer idade
Dermacamp – Acampamento Infantil 08 a 12 anos
DermateenCamp – Acampamento Adolescentes 13 a 15 anos
Monitor Mirim 16 à 17 anos
Companheiro 18 à 21 anos (preencher ficha de voluntário no site)
Monitor 21+(preencher ficha de voluntário no site)

Identificação do Dermatologista ou do médico responsável pelo participante:

Nome Dr(a)(Obrigatório)

Endereço completo Consultorio (Obrigatório)

Bairro (Obrigatório)

CEP (Obrigatório)

Cidade (Obrigatório)

Estado (Obrigatório)

Telefone Consultorio com DDD (Obrigatório)

Celular Dr(a) com DDD (Obrigatório)

Fax Consultorio com DDD (Obrigatório)

E-mail (Obrigatório)

Site (Obrigatório)

Identificação do participante:

Nome Paciente(Obrigatório)

Diagnóstico (Obrigatório)

Data de Nascimento

Sexo (Obrigatório)
Masculino
Feminino
Outros

Nome do Pai (Obrigatório)

Nome da Mãe (Obrigatório)

Responsável Legal (com o grau de parentesco)(Obrigatório)

Endereço completo (Obrigatório)

CEP (Obrigatório)

Cidade (Obrigatório)

Estado (Obrigatório)

Telefones para contato
Residência
Trabalho
Recado

Celulares dos Pais ou Responsável Legal com DDD (Obrigatório)

Falar com(Obrigatório)

Comentários

* Termo LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais)
Este termo de consentimento foi elaborado em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD. Consoante ao artigo 5º inciso XII da Lei 13.709, este documento viabiliza a manifestação livre, informada e inequívoca, pela qual o titular responsável concorda com o tratamento de seus dados pessoais e os dados do menor sob os seus cuidados, para as finalidades a seguir determinadas: PARÁGRAFO PRIMEIRO – DO CONSENTIMENTO Através do presente instrumento, eu (PREENCHER O NOME), como voluntário(a) aqui denominado(a) como TITULAR, venho por meio deste, autorizar que o Projeto Dermacamp, aqui denominado como CONTROLADORA, representado pelo Dr Samuel Henrique Mandelbaum (Dermatologista), em razão do preenchimento da Ficha de Inscrição de Voluntários, disponha dos meus dados pessoais ali informados, de acordo com os artigos 7° e 11 da Lei n° 13.709/2018, conforme disposto neste termo: Ao assinar este termo o TITULAR concorda que a CONTROLADORA, proceda com o tratamento dos dados preenchidos. Entende-se por tratamento de acordo com o artigo 5º inciso X, a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração. PARÁGRAFO SEGUNDO – DADOS PESSOAIS Poderão ser tratados mediante anuência expressa do titular / responsável os seguintes dados pessoais, pela CONTROLADORA: – Nome, endereço, e-mail, telefone, profissão, instituição onde trabalha, data de nascimento, do(a) TITULAR. PARÁGRAFO TERCEIRO – FINALIDADE DO TRATAMENTO Em atendimento ao artigo 8º §4 este termo guarda finalidade determinada, sendo que os dados serão utilizados especificamente para fins de: – Manutenção e atualização de base de cadastro, enquanto durar a permanência do(a) TITULAR no projeto. – Envio de comunicações referentes ao projeto e suas atividades. - Meios de contato por voluntários(as) e coordenadores(as) do projeto, para comunicações e realização de atividades à distância. - Contratação de seguro de vida do(a) TITULAR durante transporte rodoviário para eventual viagem, em atividades do trabalho voluntário no projeto. - Prestação de contas para instituições apoiadoras do projeto. PARÁGRAFO QUARTO – SEGURANÇA DOS DADOS A CONTROLADORA responsabiliza-se pela manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito. PARÁGRAFO QUINTO – DIREITO DE REVOGAÇÃO DO CONSENTIMENTO O TITULAR poderá revogar seu consentimento, a qualquer tempo, por e-mail ou por carta escrita, conforme o artigo 8°, § 5°, da Lei n° 13.709/2020. PARÁGRAFO SEXTO – COMPARTILHAMENTO DE DADOS A CONTROLADORA fica autorizada a compartilhar os dados pessoais do TITULAR com outros agentes de tratamento de dados, caso seja necessário para as finalidades listadas neste instrumento, desde que, sejam respeitados os princípios da boa-fé, finalidade, adequação, necessidade, livre acesso, qualidade dos dados, transparência, segurança, prevenção, não discriminação e responsabilização e prestação de contas. PARÁGRAFO SÉTIMO - TEMPO DE PERMANÊNCIA DOS DADOS RECOLHIDOS O TITULAR fica ciente de que a CONTROLADORA deverá permanecer com os seus dados por período indeterminado, ou até que se expresse de forma escrita por qualquer uma das partes o término da participação do(a) TITULAR no projeto.

Li e concordo com os termos acima de livre e espontânea vontade.